那些年,被你“误服”的抗生素

发表于 03月22日06:15

  北医三院儿科大夫韩彤妍常常遇到一种令她煞费苦心的状况:家长“一进门就风风火火,说孩子病了得赶紧输液,我们孩子平时抵抗力差,每次得病都要挂水挂个十天半个月才能好”。韩彤妍一检查,发现孩子得的是病毒型感染。事实上,临床上感染性疾病造成的发热约只占40%-55% ,肿瘤、结缔组织和血管性疾病同样可以造成发热,另外有多达8%-10%的发热原因是始终不明的。而感染性发热可以由各种各样的病原体引起:细菌、真菌、病毒,寄生虫等等。能够使用抗生素治疗的只有细菌感染。

  每次带孩子去医院看发烧,我的同事W都会对医生的谨慎留下深刻印象。作为非专业人士,她不是特别理解,为什么孩子反复发烧每次上医院都要抽血检查,为什么医生要叮嘱她孩子用药三天不好转,一定要换药。她也不明白,为什么家里明明还有头孢,医生为什么不让吃。

QQ截图20170322181539.jpg

北医三院病房内,妈妈们在做着育儿交流(黄宇 摄)

  所有这些都是她过去经验里所没有的观念。在我们这一代人的成长记忆里,发烧吃抗生素是一条颠不破的真理。曾几何时,被唤作“消炎药”的抗生素是家家户户抽屉里的必备品。《英国医学期刊(BMJ)》2014年2月发表的一项研究说,平均而言,中国每人每年使用138g抗菌药物——是美国的10倍。

  抗生素崇拜还有另一维度。你是否注意到这样一个现象:从前我们最熟悉的一些药物正在“消失”?赫赫有名的青霉素似乎已经成为了一个古旧和遥远的名词。

  协和医院感染内科主任医师刘正印在门诊经常遇到这样的请求:“请您给我开点更高级的药。”患者心目中更高级药品往往有这样的特征:更贵,更新、抗菌谱更广——能杀灭的细菌种类更多。而在刘正印看来,抗菌药物根本没有高级、低级之分,任何抗菌药物都有它的优势和短板,衡量好药的唯一标准就是“能治好病”。

QQ截图20170322181550.jpg

北京协和医院感染内科主任医师刘正印(黄宇 摄)

  “青霉素使用的减少很大部分原因是现在很多医院就没有青霉素了,”刘正印说,“实际上,青霉素依然有很多药品不可替代的用途。现在这个季节高发的流行性脑脊髓膜炎,也就是双球菌感染引起的脑膜炎,首选用药就是青霉素。链球菌引起来的感染,肺炎也好,心内膜炎也好,首选也是青霉素。青霉素在这些疾病上的疗效是很确切的。”

  他告诉我,很多时候,青霉素是被“观念”打败了。“耐药这么厉害了还能用吗?”“青霉素要做皮试,多麻烦!”“再有一个,病人一来就说:拿好药给我用啊——青霉素最便宜。”《柳叶刀》发表文章谈及中国临床抗生素滥用的情况时指出,许多患者和患者家属对症状减退速度有极高的要求,并且对待病程毫无耐心。在中国医患关系非常不妙的大背景下,毫无疑问会导致医生开出没有必要的抗生素。

  同样到医院治疗肺炎的病人,每个人可能感染的都是不同的细菌。如果一张“高级”的抗生素处方确实能够治愈几乎所有人,那么这对于医患而言,这是否都是一种效率更高的解决办法?如果患者愿意承受更昂贵的药价,医生们为什么还需要花费更多的心思,考虑使用青霉素的可能?

QQ截图20170322181600.jpg

最早发现青霉素的英国细菌学家亚历山大·弗莱明

  50年代,青霉素等抗生素的大规模临床使用让人类寿命延长了24年。在那个医学的黄金时代,人们曾一度认为,在与细菌感染的竞技场上,人类已经掌握了原子弹,足以将敌人一扫而空。

  然而,正如原子弹没有带来和平,抗生素也没有带来一劳永逸的胜利。科学家们很快发现,细菌远比人类想想得聪明得多。自然界中的物种是通过漫长的演化来适应环境的,而细菌则直接通过基因突变来完成——这意味着,它们适应抗菌药物的速度极快。在40多亿年的演化史中,细菌不断分裂,新细胞不断产生,这个过程最快每12分钟就进行一次,无数新细菌的产生意味着无数的变异可能。

  与此同时,通过交换被称作“质粒”的细胞染色体外能够自主复制的很小的环状DNA分子,细菌还可以在彼此之间像交换礼物一样传递耐药性。这种传递不仅发生在同一种细菌内部,还可以发生在不同种类细菌之间,这种自由的基因交换方式,实际上将整个细菌王国变成了一个巨大的超个体,由生存的根本驱动力联结在一起。

QQ截图20170322181608.jpg

协和医院临床微生物实验室的研究人员正在调配菌液,以完成耐药趋势的监测工作(黄宇  摄)

  上世纪80年代以后,细菌的耐药问题开始成为临床医学的痛点。自1987年起,全世界就再也没有全新类别的抗菌药物问世了。人们所做的只是在原有抗菌药物类别内进行有限的扩展。就像2008年问世的第五代头孢,它和60年代第一代头孢起灭菌作用的基本分子结构是一样。照这样的下去,人类还能在军备竞赛中跑多远?2014年,世界卫生组织曾宣布,后抗生素时代——人们可能死于普通感染和小伤——可能于本世纪内开始。

  近些年来,关于“超级细菌”的新闻越来越多。所谓超级细菌,就是具有多重耐药性的细菌。2015年11月,华南农业大学教授刘健华和中国农业大学教授沈建忠领导的团队在《柳叶刀感染性疾病》杂志发表了一篇轰动性的研究。他们在动物和住院患者携带的细菌里发现了一种新的耐药基因mcr-1。这种耐药基因能够抵御抗菌药物多粘菌素。过去,多粘菌素被称做是对抗多重耐药细菌的最后一道防线。

  “超级细菌”似乎仍然距离普通人的生活很遥远。事实上,“超级细菌”的出现也并不等同于世界末日。正像刘健华和沈建忠的研究显示,那些携带含有mcr-1基因的细菌的病人并没有因为“超级细菌”而发病。细菌侵入人体后是否引起感染,与人的防御、免疫功能,细菌的致病力及数量等许多因素有关。但毫无疑问,它们敲响了洪亮的警钟。它们在医院中如幽灵般游荡,随时准备趁虚而入孱弱的身体,以生命的代价让人类重新品尝前抗生素时代的苦涩滋味。

QQ截图20170322181617.jpg

2016年5月,带有MCR-1基因的大肠杆菌在美国宾夕法尼亚州一名49岁女性的尿液中被发现

  我亲眼见证了这种无药可救的无奈。每周二下午是协和医院感染内科住院病房的例行查房时间。查房以前,科里的所有大夫都会聚集在一起,对手头上的病例进行分析,讨论一下步的治疗方案。面对全国各地汇集而来的疑难病症,医生们在绝大多数时候都是自信的。只有一个病例,讨论似乎很难再推得更远。

  病人去年年底最初因为病毒性脑膜炎从外地赶来急诊。脑膜炎很快就得到了治疗,然而,他住院过程中出现了肺部感染,不久,病人的痰液里出现里肺炎克雷伯菌,接着血液培养中也出现了肺炎克雷伯菌。药敏实验的结果显示:他所感染的肺炎克雷伯菌,除了替加环素显示“中介”(实验结果介于耐药与不耐药之间),其余所有药物皆显示耐药。病例讨论的最后,一位大夫感慨说:“就好像多米诺骨牌倒下了一串,我们一块块地扶,可是最后一块我们扶不起来了。”

  抗生素崇拜和对“超级细菌”的恐惧似乎让我们对细菌更加避而远之,期待一场全面战争的胜利。但在科学界另一种共识已经产生。55年前,人类身体内部拥有包括细菌在内的巨大的微生物群落的概念开始流传。现在,学术界流行的是“我们只有10%是人类”的说法,指每十个构成人体的细胞中,就有九个是搭便车的细菌。人体微生物已经成为热门话题,攻占了顶尖学术期刊《科学》、《自然》、《细胞》等杂志的无数版面。

QQ截图20170322181626.jpg

“超级细菌”难题

  事实上,当我们经由母亲的阴道自然分娩的过程,就是获得细菌的开始。我们让它们遍布我们的全身,进入我们的口腔和肠道。婴儿只有到了大约3个月大时,真正意义上的胃酸的分泌才开始,并在接下来的数年中,逐渐达到成人的水平。这样的延迟的意义之一就是为微生物在生命早期定居于胃和肠道打开方便之门。科学家们,发现,这些小小的寄生者不仅是我们的好伙伴,一个人的生老病死也和它们息息相关。科学家认为,肠道细菌能影响健康,导致肥胖、糖尿病、过敏等疾病,还会影响你的情绪和行为,就连自闭症、老年痴呆症也可能和细菌有关系。

  科学界和医学界对人与细菌关系的认识不断被颠覆、修正和拓展。一个时代的常识很快被另一个时代所抛弃。在一轮又一轮的知识更新中,公众被科学远远的抛在了后面。

  在细菌的世界里求生,其法则并不是简单的与之为敌,而是学会如何与之共生。科学界和医学界的共识和行动并不足以让人类在与细菌的互动中获得福祉。你服下还是扔掉手中抗生素药片?作为一个准妈妈,你将采取何种分娩方式?在超市货架前,你是否要选择一瓶杀菌的清洁剂?我们每一个人许多选择都是这场宏大的互动的一部分。



文章转载自:三联生活周刊


0条评论
<script type="text/javascript" src="http://js.tongji.linezing.com/3553950/tongji.js"></script><noscript><a href="http://www.linezing.com"><img src="http://img.tongji.linezing.com/3553950/tongji.gif"/></a></noscript>